Менингококк (Neisseria meningitidis) — вид грамотрицательных диплококков рода Neisseria.

Вызывают менингококковую инфекцию, которая может протекать с поражением слизистой оболочки носоглотки (назофарингит), оболочек головного мозга (менингит), септицемией. Широко распространено бактерионосительство.

Природный резервуар менингококка — носоглотка человека. Путь передачи — воздушно-капельный. Чаще всего источником инфекции служат носители и больные назофарингитами.

По капсульным полисахаридным антигенам менингококки делят на основные серогруппы А, В, С, D и дополнительные X, Y, Z, W-135, 129 и др. (более 13 серогрупп). По антигенам белков наружной мембраны и липополисахарида клеточной стенки менингококки разделяются на серовары, или серотипы 1, 2, 3 … 20. Наиболее частыми возбудителями менингококковой инфекции являются представители серогрупп А, В, С, X, Y и W135.

Менингококковая инфекция — это острое инфекционное заболевание человека, вызы­ваемое Neisseria meningitidis, которое переда­ется воздушно-капельным путём и характе­ризуется локальным поражением слизистой оболочки носоглотки с последующей генера­лизацией в виде менингококковой септице­мии (менингококцемия) и воспаления мяг­ких мозговых оболочек (менингококковый менингит).

Морфология

Клетки имеют округлую фор­му диаметром 0,6—1,0 мкм, располагаются попарно. Поверхности, обращённые друг к другу, вогнутые или ровные. Клетки полимор­фны. Грамотрицательны, но отношение к ок­раске по Граму выражено недостаточно четко, поэтому в мазках наблюдается неравномерное окрашивание — молодые клетки окрашива­ются интенсивно, а отмирающие и мёртвые клетки — очень слабо. Жгутиков не имеют, спор не образуют. Клинические изоляты об­разуют макрокапсулу, которая утрачивается при росте на питательных средах. Культуральные свойства. Строгий аэроб, капнофил. Очень требователен к питатель­ным средам и условиям культивирования. На простых питательных средах не растет, по­этому для его культивирования к основным средам добавляют нативные белки (сыворот­ка, кровь, яичный желток и др.). В качест­ве источников углерода и азота используют аминокислоты (­глутамин, таурин, аспарагин,L-аргинин, глицин, тирозин), поэтому их необходимо включать в среду культивиро­вания. Наиболее подходящей бессывороточ­ной средой следует считать среду Мюллера— Хинтона, включающую полный набор ами­нокислот и мясной экстракт как источник факторов роста. Оптимум рН среды 7,2-7,4. Температурный оптимум роста 37 "С, рост на­блюдается в пределах 30—38 "С. Повышенная концентрация С02 и влажность стимулируют рост менингококков. На сывороточном агаре образует круглые бесцветные нежные коло­нии маслянистой консистенции диаметром от 0,5 до 1,5 мм. В отличие от условно-пато­генных нейссерий не образует пигмента. На кровяном агаре образует нежные округлые колонии слегка сероватого цвета с блестящей поверхностью. Не даёт гемолиза, что отлича­ет его колонии от колоний стафилококков, стрептококков и гемофилов. При первичном посеве очень требователен к условиям куль­тивирования, поэтому отсутствие роста на бессывороточном агаре при 37 °С, на сыво­роточном агаре при 20 °С и среде с 5 % желчи дифференцируют менингококки от условно-патогенных нейссерий.

Биохимическая активность низкая. Разлагает глюкозу и мальтозу до кисло­ты, не разжижает желатин, не образует индол и сероводород, не восстанавливает нитраты. Ферментация глюкозы и мальтозы является дифференциально-диагностическим призна­ком. В отличие от условно-патогенных нейс­серий не образует крахмалоподобный полиса­харид из сахарозы. Данный признак выявля­ется на сывороточном агаре с 5 % сахарозы с помощью водного раствора Люголя. Обладает, как и все аэробы, цитохромоксидазой и ката-лазой, что отличает его от пневмококков и гемофилов. Отсутствие |3-галактозидазы и на­личие у-глютаминтрансферазы отличают ме­нингококки от N. lactamica, колонизирующей слизистую носоглотки у детей.

Антигенная структура

Имеет несколько АГ: родовые, общие для рода нейссерий (белковые и полисахаридные, которые представлены по­лимерами аминосахаров и сиаловых кислот); видовой (протеиновый); группоспецифические (гликопротеидный комплекс); типоспецифические (белки наружной мембраны), которые разграничивают серотипы внутри серогрупп В и С; специфичность их достаточно огра­ничена, так как подобные АГ обнаружива­ют у представителей различных серогрупп и гонококков. По капсульным АГ выделяют девять серогрупп (А, В, С, D, X, Y, Z, W|3, и 29Е), а также сравнительно недавно выде­ленные ещё четыре серогруппы (Н, I, К, L). Капсульные АГ некоторых серогрупп имму-ногенны для человека. Штаммы серогруппы А вызывают эпидемические вспышки, В, С и Y — спорадические случаи заболевания. Высокая вирулентность представителей се­рогруппы А связана, по-видимому, с их высо­кой инвазивной активностью. На основании различий типоспецифических АГ выделяют серотипы, которые обозначают арабскими цифрами (серотипы выявлены в серогруппах В, С, Y, W135). Особый интерес среди сероти-повых АГ представляет АГ серотип 2 группы В. Он наиболее изучен и является общим для штаммов, принадлежащих к группам В, С, Y, W135. Выявлено, что штаммы, выделенные от больных с генерализованной формой менингококковой инфекции, часто относятся к се-ротипу 2. В связи с этим наличие АГ серотипа 2 рассматривается как фактор патогенности менингококка. Серотипирование имеет боль­шое значение в эпидемиологии, так как пери­одически наблюдающиеся подъёмы заболе­ваемости связаны со сменой циркулирующих серогрупп. Во время эпидемий преобладают менингококки групп А и С, которые являются наиболее патогенными.

Факторы патогенности

Основной фактор патогенности — капсула, защищающая ме­нингококки от различных воздействий, в пер­вую очередь от фагоцитоза. AT, образующиеся к полисахаридам капсулы, проявляют бак­терицидные свойства. Токсические проявле­ния менингококковой инфекции обусловле­ны высокотоксичным эндотоксином, который по летальности для лабораторных животных сравним с эндотоксинами энтеробактерий. Оба они оказывают сенсибилизирующее действие и индуцируют феномен Шварцмана в концентрациях, в 5-10 раз меньших, чем ЛПС грамотрицательной кишечной микро­флоры. Для генерализованных форм менин­гококковой инфекции характерны кожные высыпания, неотличимые от таковых при феномене Шварцмана. ЛПС менингококков проявляют выраженное пирогенное действие, а также вызывают образование AT Тяжесть болезни определяется количеством эндоток­сина в крови больного. Эндотоксину прина­длежит ведущая роль в патогенезе поражений сосудов и кровоизлияний во внутренние орга­ны. Наиболее постоянный и диагностически значимый признак менингококцемии — эк­зантема в виде характерной геморрагической сыпи (петехии, пурпура, экхимозы).

К другим факторам патогенности относят­ся пили, белки наружной мембраны, наличие гиалуронидазы и нейроминидазы. Пили явля­ются фактором адгезии к слизистой оболоч­ке носоглотки и, предположительно, тканям мозговой оболочки. Менингококки выделяют IgA-протеазы, расщепляющие молекулы IgA в шарнирной области, что защищает бактерии от действия Ig.

Лабораторные животные мало восприим­чивы к менингококку. Субдуральное введение живой культуры может вызвать заболевание у кроликов, обезьян и коз. Внутрибрюшинное заражение белых мышей и морских свинок вызывает их гибель с явлениями интокси­кации. Заражение в алантоисную полость 11—18-дневных куриных эмбрионов вызывает гибель эмбриона через 48 ч.

Устойчивость в окружающей среде

Слабо устойчив к внешним воздействиям, в опти­мальных условиях на плотных и жидких средах культура гибнет через 48—72 ч, на полужидких средах сохраняется до месяца (рекомендуют сохранять на среде Дорсе, полужидком агаре и среде сО сливками). Наиболее приемлемый способ консервации культуры — лиофильное высушивание. Вне организма человека доволь­но быстро погибает, а при низкой температуре быстро теряет способность к образованию ко­лоний, что необходимо учитывать при доставке материала в микробиологическую лаборато­рию; при высыхании погибает. При темпера­туре 10 °С погибает через 2 ч, температура 55 °С убивает его через 5 мин, 80 °С— за 1-2 мин, кипячение — моментально (аналогичный эф­фект оказывает ультрафиолетовое облучение). Чувствителен к действию обычно применяемых антисептиков и дезинфектантов, особенно к солям тяжёлых металлов. Под действием 1% раствора фенола гибнет в течение 1 мин, ана­логичное действие оказывают 0,5—1% раствор хлорамина, 70% этанол, 3—5% раствор карбо­ловой кислоты. Чувствителен к большинству применяемых в клинике антибиотиков, однако в последние годы отмечается тенденция к росту числа резистентных штаммов.

Эпидемиология

Экологической нишей для менингококка является слизистая оболочка носоглотки человека. Источник инфекции — больной человек или носитель. Различают три группы источников инфекции: больные гене­рализованными формами (около 1 % от общего числа инфицированных лиц), больные назофарингитом (10—20 % от общего числа инфици­рованных лиц) и здоровые носители. Основное значение имеют здоровые носители, которые составляют до 80-90 %. Здоровое носитель-ство у детей 1—2 лет встречается очень ред­ко; с возрастом количество носителей на­растает, достигая максимума к 14—19 годам. Носительство продолжается в среднем 2-3 недели, при наличии хронических воспалительных процессов носоглотки может длиться 6 недель и более.

Механизм передачи — аэрогенный, путь — воздушно-капельный. В отличие от других респираторных инфекций заражение проис­ходит при длительном и тесном контакте. Заболеваемость носит сезонный характер, увеличиваясь в осенне-зимний период. Восприимчивость к менинкококку невы­сокая. Болеют в основном дети до 15 лет (70—80 %) и лица юношеского возраста (10— 15 %). Возникновению вспышек способствует скученность детей в детских организованных коллективах, учащихся школ и техникумов, студентов в общежитиях, новобранцев в казар­мах и т. п. Заболевания возникают при низком распространении носительства менингококка в коллективе (2 % и ниже). В коллективах, где носительство составляет 20 % и выше, заболе­вания не регистрируются, поскольку интен­сивная циркуляция менингококка иммуноло-гически перестраивает организм, обеспечивая «естественную иммунизацию» населения в эндемичных очагах заболевания.

Упоминания об эпидемиях цереброспинального менингита встречаются в трудах античных врачей. Первые клинические описания менингококкового менингита сделали в XVII в. Уйллис (Виллизии) и Сиденхэм. В настоящее время менингококковая ин­фекция зарегистрирована более чем в 150 странах мира, в том числе в России. В Африке имеется гипе­рэндемическая зона заболеваемости менингококковой инфекцией, так называемый «менингитный пояс», ко­торая охватывает районы, расположенные между югом Сахары и экваториальным лесом, Красным морем и Атлантическим океаном. В «менингитном поясе» расположены 15 стран, через которые проходит транс­континентальная дорога, с которой связывают распро­странение менингококковой инфекции, — эпидемии отмечаются здесь через каждые 10—15 лет.

Патогенез

Менингококки внедряются в орга­низм человека через слизистые оболочки носог­лотки. Размножаясь, они формируют первич­ный очаг воспаления. По окончаниям обоня­тельного нерва воспалительный процесс может распространиться на оболочки мозга. Возможно и гематогенное распространение менингокок­ка по организму. Важная роль в патогенезе принадлежит эндотоксину, который участвует в развитии токсического шока и угнетении фаго- цитарной активности нейтрофилов. Патогенез заболевания включает поражения токсического и септического характера в сочетании с аллер­гическими реакциями. Преобладание того или иного компонента проявляется в различных клинических формах.

Клиника

Менингококковая инфекция кли­нически протекает в локализованной форме: менингококконосительство, острый назофа-рингит или в генерализованной форме: ме-нингококцемия, менингит, менингоэнцефа-лит, эндокардит, артрит, полиартрит, иридо-циклит, пневмония. Эпидемический цереброспинальный менингит на­чинается внезапно, после 5—7-дневного инкубацион­ного периода. В начале болезни отмечаются сильная головная боль, рвота, высокая лихорадка, затем раз­виваются менингеальные симптомы. Однако следует отметить, что степень проявления менингеальных симптомов значительно варьирует. Поскольку кли­ническая картина не отличается от клиники менин­гитов, вызванных другими микробами, то поставить этиологический диагноз клинически крайне сложно, поэтому ведущая роль здесь отводится методам лабо­раторной микробиологической диагностики.

Иммунитет

Постинфекционный иммуни­тет при генерализованных формах инфекции довольно стойкий, повторные случаи заболе­вания почти не наблюдаются, однако имму­нитет носит гуморальный и группоспецифи-ческий характер. Невосприимчивость к менингококку обуслов­лена наличием сывороточных противоменинго-кокковых бактерицидных AT. Новорожденные дети обладают естественным приобретённым пассивным трансплацентарным иммунитетом в течение 2—6 месяцев. Изучение уровня AT у представителей разных возрастных групп вы­явило, что дети с 6 месяцев до 10 лет имеют низ­кий уровень AT У детей 10-15 лет наблюдается рост титра AT к полисахаридному, белковому и ЛПС АГ. Развитие иммунных реакций вызыва­ют капсульные полисахариды менингококков групп А и С. Защиту обеспечивают AT, проявля­ющие комплементзависимую бактерицидность. Элиминацию возбудителя со слизистой оболоч­ки и из тканей осуществляют комплементсвя-зывающие IgM и IgG. Для эффективного унич­тожения менингококков необходима активация комплемента, вызывающего лизис бактерий.

При менингококконосительстве выявлены го­мологичные и группоспецифические AT к ме­нингококкам. Это явление рассматривается как естественная иммунизация «живой» вакциной.

Микробиологическая диагностика

Выбор материала для исследования обусловлен кли­нической формой болезни. Материалом для исследования служат носоглоточная слизь (от больных и носителей), ликвор, кровь, гной с мозговых оболочек, соскоб из элементов геморрагической сыпи на коже и др. При цереброспинальном менингите основным исследуемым материалом является ликвор, который берут в день госпитализации боль­ного асептически люмбальной пункцией в количестве 2—5 мл. Ликвор собирают в сте­рильную пробирку и сразу же сеют на пита­тельные среды или же немедленно, не допус­кая охлаждения, отправляют в лабораторию. Носоглоточную слизь берут специальным тампоном, изогнутым под углом, с задней стенки глотки при визуальном контроле, вво­дя тампон за мягкое нёбо. От трупа иссле­дуемый материал (гной с оболочек мозга, из кожных поражений и т. п.) берут во время вскрытия. Поскольку менингококки очень неустойчивы вне организма человека, клини­ческий материал транспортируют в утеплен­ных контейнерах при 30—35 °С.

Для микробиологической диагностики применяют бактериоскопический, бактерио­логический и серологический методы. Бактериоскопическое исследование ликвора и крови позволяет определить наличие возбуди­теля. При наличии гнойного ликвора готовят мазки без предварительной обработки; если ликвор прозрачный или мутный, его центри­фугируют при 3500 об/мин в течение 5 мин, а затем из осадка готовят мазки, которые ок­рашивают по Граму, метиленовым синим и другими методами для определения лейкоци­тарной формулы, выявления менингококков и определения их количества. При микроскопии мазков ликвора в положительных случаях на­блюдают полинуклеарные лейкоциты, эрит­роциты, нити фибрина и менингококки в виде типичных грамотрицательных диплококков бобовидной формы, окруженных капсулой в виде плохоокрашенного ореола. Результаты микроскопического исследования использу- ются только в качестве предварительного, ори­ентировочного ответа, поскольку морфологи­чески нельзя отдифференцировать менинго­кокк от других грамотрицательных бактерий, способных вызывать менингит (гонококки, другие нейссерии, гемофилы, бранхамеллы). Для микроскопического исследования крови готовят препарат «толстой капли», который высушивают и окрашивают метиленовой синь­кой без фиксации. При микроскопии в поло­жительных случаях обнаруживают на голубом фоне менингококки, имеющие типичную мор­фологию, окруженные капсулой в виде бес­цветного ореола. Трупный материал исследуют только бактериоскопически из-за низкой жиз­неспособности менингококка. Носоглоточная слизь не микроскопируется из-за наличия в ней условно-патогенных нейссерии, морфоло­гически сходных с менингококком.

Бактериологическое исследование про­водят с целью выделения и идентифи­кации чистой культуры менингококка. Бактериологическому исследованию подвер­гают носоглоточную слизь, кровь и ликвор. Посев материала для получения чистой куль­туры производят на плотные или полужидкие питательные среды, содержащие сыворотку, кровь или асцитическую жидкость. Культуры инкубируют в течение 18—24 ч при 37 "С в со­суде со свечой или в специальном термостате с повышенным содержанием (8—10 %) СОг Идентификацию выделенной культуры про­водят на основании следующих свойств: оксидазаположительные колонии рас­сматривают как возможно принадлежащие к видам Neisseria; наличие в культуре Neisseria meningitidis подтверждают образованием уксусной кисло­ты при ферментации глюкозы и мальтозы (но не лактозы, сахарозы и фруктозы); принадлежность к серогруппам опреде­ляют в реакции агглютинации (РА). Проводят дифференциацию выделенной культуры с другими бактериями, вызываю­щими менингит. Серологический метод используют для об­наружения растворимых бактериальных АГ в ликворе и других видах исследуемого матери­ала или AT в сыворотке крови. Для обнаруже­ния АГ применяют ИФА, РИА, иммуноэлект-рофорез, реакцию коагглютинации. У больных менингококковой инфекцией AT обнаружива­ются с конца первой недели болезни, достигая максимума на 2—3-й неделе, а затем их титр снижается. У больных и лиц, перенесших ме-нингококковую инфекцию, в сыворотке обна­руживаются специфические AT: бактерицид­ные, агглютинины, гемагглютинины. В раз­гар менингококковой инфекции повышается уровень IgM, особенно при генерализованных формах; в период реконвалесценции, в основ­ном, обнаруживаются IgG.

Лечение

Препарат выбора — бензилпенициллин, эффективны также полусинтетичес­кие пенициллины (ампициллин, оксациллин). Оптимально назначение антибиотиков в сочетании с диуретиками. При непереноси­мости пенициллинов назначают левомицетин или рифампицин. Антимикробную терапию следует сочетать с симптоматическими средс­твами, корригирующими водно-солевой и кислотно-щелочной баланс, а также с седативными средствами и глюкокортикоидами.

Профилактика

Проводится комплекс мер, направленных на ликвидацию источника ин­фекции: больных необходимо выявлять, изо­лировать и лечить; носителей — выявлять и санировать. Проводится бактериологическое обследование в окружении больного с целью выявления здоровых носителей менингокок­ка. Выявленные носители санируются анти­биотиками.

С целью разрыва механизма и путей пе­редачи разуплотняют и разобщают детские коллективы, общежития, казармы. Роспуск контактировавших лиц производится на срок от 10 до 30 дней. В очаге проводятся текущая дезинфекция, проветривание помещений, ультрафиолетовое облучение и т. п. В очаге инфекции проводится специфичес­кая активная и пассивная профилактика. Для создания пассивного иммунитета детям до­школьного возраста вводят однократно имму­ноглобулин в дозе 1,5—3,0 мл не позднее 7-го дня после регистрации первого случая заболе­вания. Профилактический эффект иммуног­лобулина сохраняется в течение нескольких месяцев после введения. Для активной имму­низации используют вакцины из очищенных капсульных полисахаридов менингококков серогрупп А и С. В России проводят вакци­нацию групп риска менингококковой вак­циной А или бивакциной А+С. Кроме того, возможно проведение химиопрофилактики с применением антибиотиков в замкнутых коллективах,, если имеет место хотя бы один случай менингококковой инфекции.

Примечания