Фибромиалгия (англ. fibromyalgia) — это состояние, воздействующее на 2 — 4 % населения, в основном женщин 30 — 50 лет. [1]

Существует несколько определений ФМ, одно из них — это диффузная симметричная мышечно-скелетная боль, носящая хронический характер. Название происходит от латинского fibro- волокно, myo- мускул, algos- боль.

Пациенты с фибромиалгией страдают от хронической симметричной боли во всем теле, депрессии, имеют плохой сон, также могут жаловаться на синдром раздраженного кишечника, синдром хронической усталости, синдром беспокойных ног, апнеа и др. [2]

Не все специалисты признают такой диагноз, так как никаких абнормальностей при современных методах диагностики обнаружить не удается, и в большинстве случаев диагноз уточняется методом исключения.

Симптомы

К основным симптомам фибромиалгии относят:

• распространенная симметричная боль во всем теле, утренняя скованность;
• плохой сон (нарушена фаза глубокого сна [3]), отсутствие чувства восстановления после пробуждения;
• быстрая утомляемость;
• депрессия;
• метеозависимость.

Этиология и патогенез

Действительные причины ФМ на данный момент не известны.

Раньше считалось что ФМ это воспалительное или психиатрическое заболевание, но современные методы диагностики позволяют утверждать что никаких свидетельств воспаления или артрита при ФМ не обнаружено, а депрессия и беспокойство скорее результат чем причины ФМ.

Имеются некоторые свидетельства что причиной ФМ является нарушение фазы глубокого сна, так как была обнаружена патология мозговых волн в фазе глубокого сна у больных ФМ и низкий уровень гормона соматропина, этот гормон производится гипофизом в фазе глубокого сна. аналогичные признаки наблюдаются у здоровых людей при лишении их сна в течение нескольких дней. (H. Moldofsky и соавт.). Не все исследователи поддерживают эту теорию.

В ряде пациентов ФМ развилась после физической травмы (особенно травмы шеи) или операции. [4]

Однако при рассмотрении всех известных клинических симптомов вполне очевидно, что ФМ — комплексная проблема, более сложная, чем просто мышечная боль. Сама представленность множества клинических симптомов, не имеющих в своей основе морфологических, биохимических и других нарушений, позволяет говорить о ФМ как о соматоформном нарушении. Симптомы, имеющие место при соматоформных расстройствах, не являются намеренными, то есть человек не ощущает и не контролирует их возникновение.

На современном этапе изучения ФМ предпринимается попытка интеграции периферических и центральных механизмов в единую теорию. [5]

Гипотезы

Существует несколько гипотез, основанных на различных аспектах состояния при ФМ;

• Генетическая предиспозиция — наблюдается тенденция иметь несколько членов семьи, диагностированных ФМ;
• Стресс может быть одним из основополагающих факторов в развитии ФМ, так как играет важную роль в развитии других похожих заболеваний, таких как синдром раздраженного кишечника, синдром хронической усталости, бессонница и тп.;
• Дисфункция допамина — так как некоторые пациенты отвечают на лечение антагонистами допамина;
• Ускоренный обмен серотонина — многие пациенты отвечают на лечение малыми дозами ингибиторов обратного захвата серотонина;
• Дефицит гормона роста — в пациентах с дефицитом гормона роста заместительная терапия гормоном роста роста имела положительный результат. На данный момент теория несостоятельна, так как нужны дополнительные исследования в этом направлении;
• Психологические факторы, такие как депрессия;
• Физическая травма в некоторых случаях послужила толчком к развитию ФМ;

Существуют и другие гипотезы, как например, что ФМ — это абнормальный иммунный ответ на существующие в кишечнике бактерии. Большинство из этих теорий не подтверждено достаточным количеством исследований.

Диагностирование фибромиалгии

Специальных анализов для диагностирования ФМ не существует. Обычно назначаются анализы крови на глюкозу, активность щитовидной железы (Т3), тест на антинуклеарные антитела (АНА), ревматоидный фактор (РФ), определение скорости оседания эритроцитов, тест на уровень пролактина и кальция. [6]

При исключении ревматических заболеваний и артрита, всех отрицательных/нормальных анализах врач проверяет чувствительность девяти парных точек (tender/trigger points) (См. Рис. 1) на теле пациента.

Критерии фибромиалгии

Обязательные критерии

1. Распространенная боль и скованность в течение 3-х и более месяцев.
2. Отсутствие других заболеваний (ревматических, эндокринных, онкологических и др.), способных вызывать боль, и изменений со стороны лабораторных и инструментальных данных.

Большие критерии

1. Локальная чувствительность в 12 из 18 точках тела при пальпации при нагрузке 4 кг, причем положительным ответом считается только возникновение боли, а не нарушение чувствительности.

Малые критерии

1. Анамнестические признаки заболевания, соответствующие различным психологическим и функциональным расстройствам.
2. Нарушенный сон с утренней скованностью и усталостью.[7]

Лечение

Эффективное лечение ФМ затруднено отсутствием знаний о причинах болезни, поэтому современная медицина работает в направлении подавления симптомов — боли, расстройств сна, депрессии и др. Подходы к терапии ФМ должны быть индивидуальны. Требуется клиническая оценка основных симптомов: психических расстройств, выраженности болевого синдрома, состояния триггерных точек и др. Исходя из этого существует несколько терапевтических направлений.

Фармацевтическое лечение производится в основном для снятия болевого синдрома, раздражительности, расстройств сна и симптомов депрессии.

• Лечение малыми дозами трициклических антидепрессантов с седативным действием, обладающих способностью повышать уровень серотонина оправдало себя в ряде случаев — флуоксетин (прозак), сертралин, паксил (соответственно в дозах 20—40; 50—200; 5—20 мг в утренние часы); (амитриптилин 10—25 мг 1 раз в день, или мелипрамин 10—25 мг 1 раз в день).
• Противоспазмовые медикаменты
• Эпилептические препараты — Прегабалин (Лирика) — в некоторых случаях помогают уменьшить болевой синдром.
• Антагонисты допамина в пациентах с дисфункцией допамина.
• Миорелаксанты с анальгетическим действием баклофен, дандролен тизанидин (сирдалуд), циклобензаперин и др.
• Ингибиторы обратного захвата серотонина. У ряда пациентов они достаточно эффективны, особенно при высоком уровне депрессивных расстройств. Препараты этой группы по возможности сочетать с трициклическими антидепрессантами, обладающими седативными свойствами (амитриптилин, доксепин).
• Болеутоляющие, в том числе иньекции или аппликации на чувствительные точки нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), при сильной боли вплоть до опиоидов
• Cнотворные препараты (Амбиен)
• Широкое применение получило введение токсина ботулизма (препараты BOTOX, DYSPORT) в болезненные точки, сопряженные с мышечным напряжением при ФМ.
• Оправдала себя заместительная терапия ФМ гормоном роста именно у тех больных, у которых его содержание в крови снижено.
• Также используют прогестерон, андростерон, активаторы фосфорилаз, пирацетам, препараты яблочной кислоты, антиоксиданты.

Немедикаметозные методы лечения

• ЛФК, в том числе аэробика, йога. Небольшая нагрузка каждый день улучшает самочувствие пациентов, в особенности плавание;
• физиотерапия;
• неглубокий легкий массаж, при глубоком массаже наблюдается ухудшение симптомов, в особенности боли;
• бальнеотерапия;
• психотерапия, предотвращение стресса;
• аутогенная тренировка, работа с болью;
• курортное лечение;
• соблюдение режима сна;

Нетрадиционные методы лечения

• криотерапия (широко используется в Японии, в том числе очень краткосрочное охлаждение тела при температуре −150 С);
• гвайфензин протокол (англ.) — этот метод лечения вызывает неоднозначную реакцию со стороны медицинского сообщества;
• имеются сообщения что акупунктура помогает снимать или уменьшить боль.

Прогноз

ФМ является хроническим заболеванием с меняющимся течением. Симптомы ФМ сохраняются на протяжении всей жизни пациента, меняясь под воздействием внешних факторов.

Так как повреждения органов при ФМ не происходит, то при том или ином лечении на протяжении жизни пациента болезнь показывает положительную динамику.

Работа с пациентом заключается в вовлечении его в активное противодействие симптомам болезни. [8]

Эпидемиология

Представленность ФМ составляет 4 % в общей популяции. Соотношение женщин и мужчин равно 7-10:1. ФМ встречается во всех этнических группах и культурах, в любом возрасте, но преобладающим является период от 25—30 до 45—50 лет.

У 28 % пациентов ФМ развивается с детства. Соотношение среди мальчиков и девочек приблизительно 1:1.

Частота ФМ в возрасте 60—79 лет составляет около 7 %, при этом интенсивность болевого синдрома с возрастом увеличивается как у мужчин, так и у женщин.

История

Диффузные мышечно-скелетные боли изучались с времен Гиппократа.

Клинический синдром ФМ был впервые описан более 150 лет назад.

В 1904 г. W. Govers в статье о люмбаго именует синдром диффузных мышечных болей фиброзитом подчеркивая роль воспалительных изменений в мышцах как причины болевых ощущений.

Учитывая связь заболевания с депрессией и стрессом, E. Boland в 1947 г. выдвинул концепцию психогенного ревматизма, которая имеет сторонников и сейчас. В 50-60-е годы ряд исследователей относили ФМ к психосоматическому заболеванию.

Интерес к синдрому диффузных мышечно-скелетных болей возрос в середине 70-х годов после ряда публикаций H. Smythe, H. Smythe и H. Moldofsky, где было отмечено наличие редукции глубоких фаз сна, и показано особое значение tender points (болезненных точек).

Критерии диагностики ФМ, впервые предложенные в 1972 г. H. Smythe и опирающиеся в основе своей на локализацию характерных болевых точек, значительно расширили знания в данной области. Эти критерии включали следующие параметры: широко распространенный болевой синдром в течение более 3 мес; локальные болезненные точки (от 12 до 14), нарушение сна с утренней утомляемостью и мышечной скованностью; отсутствие изменений лабораторных показателей, отсутствие антинуклеарных антител, мышечных энзимов; нормальные рентгенограммы.

В 1981 г. после появления публикации о диагностических критериях заболевания, предложенных M. Yunus и A. Masi, термин фибромиалгия прочно закрепился в литературе. на этом этапе исследователи разделили ФМ на первичную и вторичную. Первичная ФМ являет собой изолированную форму заболевания, развивается в отсутствие сопутствующих факторов в отличие от вторичной, накладывающейся на другое состояние с выраженным болевым синдромом. На вторичную ФМ, как правило, указывает определенный анамнез: наличие травм, ревматических либо неревматических факторов. Исходя из этого авторами была предпринята попытка выделения обязательных, основных и дополнительных критериев первичной ФМ.

А. Обязательные критерии: генерализованная болезненность, боли или скованность по крайней мере в 3 анатомических зонах в течение 3 мес и более; отсутствие других причин первичной ФМ (не измененные лабораторные показатели и нормальные рентгенограммы).

Б. Основные критерии: наличие по крайней мере 5 болезненных точек.

В. Дополнительные критерии: связь симптомов с физической активностью; их связь с погодными факторами; усиление симптомов под влиянием волнений и стрессов; общая усталость; генерализованная слабость или утомляемость; хроническая головная боль; синдром раздраженной толстой кишки; субъективные ощущения припухлости суставов и мышц; субъективные ощущения онемения в них.

Особый интерес к ФМ проявился в последние 10-15 лет в связи с открытием клинических, биохимических и нейрофизиологических особенностей ФМ.

Ссылки

1. Евролаб-Портал — Фибромиалгия
2. Фибромиалгия. Информация для пациента
3. РусМедСервер — Фибромиалгия
4. www.diagnos.ru — Фибромиалгия
5. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова N 4-2000

Литература

1. Аринова А. А., Богданов Е. Г., Зайцев А. А. и др. Журн неврол и психиатр 1994; 94: 4: 9-13.
2. Вальдман А. В. Вестн АМН СССР 1980; 9: 11-16.
3. Вейн А. М., Колосова О. А., Яковлев Н. А., Каримов Т. К. Головная боль (классификация, клиника, диагностика, лечение). М 1994.
4. Ерохина Л. Г. Лицевые боли. М 1973.
5. Зборовский А. Б., Бабаева А. Р. Вестн РАМН 1996; 11: 52-56.
6. Иваничев Г. А. Клиника, диагностика, механизмы развития и лечение миофасциальных гипертонических синдромов (локальный мышечный гипертонус): Автореф. дис. д-ра мед. наук. Казань 1985.
7. Иваничев Г. А. Мануальная медицина. М 1998; 111—119.
8. Кукушкин М. Л., Решетняк В. К., Воробейчик Я. М. Анестезиол и реаниматол 1994; 4: 36-41.
9. Модик О. Г. Актуальные вопросы клиники и лечения нейрогенных болевых синдромов: Сб. научн. трудов. Саратов 1989; 59-63.
10. Табеева Г. Р., Левин Я. И., Короткова С. Б., Ханунов И. Г. Журн неврол и психиатр 1998; 98: 4: 40-43.
11. Тузлуков А. П., Скуба Н. Д., Горбатовска Н. С., Иваничев А. С. Арх пат 1993; 2: 55: 47-50.
12. Федорова Н. Е. Рос мед журн 1996; 1: 21-25. 13. Чичасова Н. В. Тер арх 1994; 66: 11: 89-92.
13. Чичасова Н. В., Иголкина Е. В., Фаломеев М. Ю. Тер арх 1994; 66: 5: 59-61.
14. Чичасова Н. В., Насонов Е. Л., Иголкина Е. В. Дет ревматол 1996; 1: 26-29.
15. Ahles T.A., Khan S.A., Yunus M.B. et al. Am J Psychiat 1991; 148: 1721—1726.
16. Moldofsky H., Scarisbrisk P., England H., Smythe H.M. Psychosom Med 1975; 37: 341—351.
17. Moldofsky H., Scarisbrisk P. Psychosom Med 1976; 38: 35-44.
18. Moldofsky H. Rheum Dis Clin North Am 1989; 15: 91-103.
19. Travell J.G., Simons D.G. Myofascial pain and dysfunction: the trigger piont manual. Baltimore 1983.
20. Vaeroy H., Abrahamsen A., Forre O. et al. Clin Rheumatol 1989; 8: 245—250.
21. Welin M., Bragee B., Nyberg F. et al. J Muskul Pain 1995; 3: 1: 4.